Erhöhtes Belastungs- und Stresspotenzial in Berufen mit täglichen Extrem- und Krisensituationen am Beispiel des Gesundheitswesens
von Bastian Glatz (1. Semester Master Psychologie – Human Performance in Sociotechnical Systems, Technische Universität Dresden)
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Das Potenzial von Belastung und Stress stellt in der Arbeitswelt einen permanenten negativen Faktor dar. Jedoch erfahren einige Berufsfelder ein besonders hohes Belastungspotenzial, da diese zusätzlich zu der Alltagsbelastung besonderen Extrem- und Krisensituationen ausgesetzt sind. Hierzu gehören insbesondere viele Berufe des Gesundheitswesens. Der Fokus liegt hier auf der prä- und innerklinischen Intensiv-, Akut- und Notfallmedizin (IAN-Medizin) mit den Bereichen Rettungsdienst, Notaufnahme und Intensivstation, indem das medizinische Personal und pflegerische Personal agieren. Diese sind täglich mit lebensbedrohlichen Situationen, emotionalen Ausnahmezuständen und ethischen Dilemmas konfrontiert. Diese Zustände führen zwangsläufig zu einem erhöhten Stresspotenzial und einer enormen Belastung, die sich sowohl physisch als auch psychisch niederschlagen kann. Dieser Artikel soll einen kurzen Überblick über die allgemeine Entstehung der konstruktiven Belastungen und der Stresssituationen mit spezifischem Fokus auf das medizinische Personal geben. Dabei werden Auswirkungen von Belastung und Stress sowohl des Systems als auch des Personals problematisiert, die abschließend von verfügbaren Unterstützungsmöglichkeiten skizziert werden.
Einleitung
Der thematische Hintergrund ergibt sich aus der Situation, dass die Konfrontation mit medizinischen Extremsituationen für die Notfallmediziner und Notfallmedizinerinnen sowie die Notfallpflegenden einer zentralen Notaufnahme zum beruflichen Alltag gehört. Diese Situationen bergen für das behandelnde medizinische Personal immer auch Gefahren der akuten Belastung bis hin zur Traumatisierung (Beerlage, 2019). Die Arbeitsstruktur der Medizin wird zunehmend unter den Aspekten der psychischen Belastung betrachtet, jedoch erfährt sie erst seit 2013 eine vorgeschriebene Gefährdungsbeurteilung der psychischen Belastung (Schließl, 2020 & West et al., 2006). Das Belastungspotenzial des medizinischen und pflegerischen Personals wurde in zahlreichen Studien belegt (Lindner et al., 2015; Raspe et al., 2020 & Hinzmann et al., 2021). Eine übergeordnete Problematik laut Hinzmann und Schließl (2019) ergibt sich bei der Akutmedizin aufgrund der hohen Anforderungen und komplexen Krankheitsbilder, die dieses Berufsfeld zum Hochrisikobereich machen, bei dem vom medizinischen Personal stets ein Höchstmaß an Professionalität gefordert wird.
Dabei vergaß die Wissenschaft lange Zeit, dass selbst routinierte Mitarbeiter zu akuter bis hin zu chronischer Belastung neigen können. Die Belastung von medizinischem Personal, die zu physischen, psychischen und emotionalen Schäden und dysfunktionalen Verhaltensänderungen führen können, wird insbesondere dadurch verstärkt, dass medizinisches Personal in der Intensivmedizin mit der Arbeit von schwerstkranken sowie schwerstverletzten Patienten jeglichen Alters zu tun hat (Michalsen, 2018). Als besonders belastende Situationen werden in der Literatur häufig Ereignisse von versuchtem oder tatsächlichem Suizid von Kindern und Jugendlichen, Ereignisse mit Opfern, die personenbezogene Ähnlichkeiten aufweisen, Ereignisse mit Sterbenden sowie Großschadenslagen (MANV) benannt (Shapiro & Galowitz, 2016). Zusätzlich zum eingetroffenen Ereignis kann auch das Erleben von Behandlungsfehlern durch das medizinische Personal und medizinische Komplikationen dazu führen, dass emotionaler Disstress ausgelöst wird, der zu langfristigen Folgen führt (Schwappach & Boluarte, 2008). Diese Problematik führt übergeordnet dazu, dass negative Auswirkungen von psychosozialer Belastung auf das medizinische Personal wirkt und dies Einfluss auf die Qualität der Patientenversorgung und im größeren Umfang auf die Patientensicherheit nimmt (Carrieri et al., 2020; Michalsen et al., 2018; Schwappach & Boluarte, 2008; Shapiro & Galowitz, 2016; Schwappach, 2014).
In diesem Artikel soll die Fragestellung untersucht werden, wie Belastung und Stress zu einem negativen Empfinden führen und dadurch berufliche Auswirkungen haben können.
Zum Zweiten soll die Frage eines übergeordneten Lösungsansatzes im Umgang mit Stressempfinden und der Belastung gefunden werden und in Verbindung mit Implikationen für mögliche Unterstützungsmöglichkeiten stehen und deren Wirksamkeit aufzeigen.
Hauptteil
Ein viel erwähntes und geeignetes Belastungsmodell für Berufe in täglichen Extrem- und Krisensituationen scheint das Transaktionale Stressmodell von Larzarus und Folkman (1984) zu sein. Dieses kann nicht nur die Frage der Ursachen und Entstehung von Stressempfinden und deren Wechselwirkung zwischen Person und Umwelt erklären, sondern zugleich auch die Frage beantworten, wie es zum individuellen Empfinden und Umgang mit Stress kommt. Es kann zudem Hinweise für praktische Implikationen geben.
Das Modell umfasst die zwei Hauptfaktoren der primären und sekundären Bewertung.
Unter der primären Bewertung ist eine Einschätzung einer Situation zu verstehen, die entweder als bedrohlich, herausfordernd oder irrelevant wahrgenommen wird. Die sekundäre Bewertung erfolgt nach der primären Bewertung, indem ein Abgleich von den jeweiligen Situationsanforderungen und existierenden Ressourcen gemacht wird. Dies bezieht sich darauf, inwieweit die Person glaubt, mit den Anforderungen umgehen zu können, und umfasst alle individuellen Eigenschaften, wie z. B. soziale Ressourcen, Fähigkeiten und Persönlichkeit. Im Falle der nicht vorhandenen oder ausreichenden Ressourcen erfolgt ein Stresserleben. Die Folge des wahrgenommenen Stresserlebens ist die Auswahl einer Bewältigungsstrategie, das sog. „Coping“. Diese kann je nach Lebenserfahrung, der Persönlichkeit, der Situation und der eigenen Wahrnehmung variieren und führt zu einer erneuten Interaktion zwischen der Situation und dem Individuum, die wiederum eine erneute Beurteilung (Reappraisal) der Situation verlangt. Eine wichtige Erkenntnis für den vorliegenden Kontext soll sein, dass „Coping“ nicht implizit bedeutet, dass auch eine erfolgreiche Bewältigung der Belastungssituation stattfindet. Die Bewältigung sollte als eine Auseinandersetzung mit dem Stressor gesehen werden, bei der das Ergebnis entweder erfolgreich (Stresserleben minimieren bis verschwinden) oder weniger erfolgreich (Stresserleben hält an oder nimmt zu) ausfallen kann.
Für das medizinische Personal bedeutet dies: Wenn die Einschätzung der Situation aufgrund der Schwere und der Bedrohlichkeit durch tägliche Herausforderungen und Krisen negativ ausfällt und die verschiedenen Anforderungen an die Situation höher sind als das Vorhandensein der eigenen wahrgenommenen Ressourcen, kommt es zum Stressempfinden.
Eine beispielhafte Studie von Watermann et al. (2007) verdeutlicht die Auswirkungen des oben genannten Modells von Belastung und deren Folgen am Beispiel von Ärzten. Diese weisen, wenn sie keine institutionelle Unterstützung im Umgang mit ernsthaften Fehlern erhalten, eine viermal höhere Wahrscheinlichkeit für Stressempfinden auf.
Dies deutet aber gleichzeitig darauf hin, dass eine Form von Unterstützung, sei es institutionell oder individuell, als Lösungsansatz gesehen werden kann.
Es sei an dieser Stelle erwähnt, dass nicht nur eine Form der Unterstützung als Lösungsweg in Betracht gezogen werden kann. Im Zusammenhang mit der eigenen Stressbewältigung sollte auch immer das Modell der „Salutogenese“ von Antonovsky (1997) erwähnt werden, welches die Entstehung und den Erhalt der eigenen Gesundheit beschreibt und kognitive Bewältigungsstrategien zur Abwehr von gesundheitlichen Risiken betont. Es kann in diesem Kontext zur Beantwortung der Frage herangezogen werden, warum das medizinische Personal gerade trotz Belastung und Stressoren arbeitsfähig und gesund bleibt. In diesem Fall sei laut dem Modell der Koheränzsinn stark ausgeprägt und bedeute, dass Bewältigungsstrategien besser genutzt und flexibler eingesetzt werden können, sodass der Mensch gesund bleibt.
Eine eigene Bewältigung kann jedoch auch misslingen, weshalb in diesem Kontext der Fall beschrieben werden soll, wenn die Stressbewältigung aufgrund des fehlenden Kohärenzsinns nicht mehr möglich ist. Medizinisches Personal sollte dann die Möglichkeit haben, auf externe Hilfe zugreifen zu können.
Dass diese Fälle zugenommen haben, zeigt eindrücklich Studien (Mai 2022) zur SARS-CoV-Pandemie in Zusammenhang mit dem Wohlbefinden des medizinischen Personals. In Umfragen konnte festgehalten werden, dass vor allem negative Einflüsse des arbeitsbezogenen Kohärenzgefühls dann auftreten, wenn fachlich in Krisenzeiten an Grenzen gestoßen wurde. Zudem ist festzuhalten, dass das medizinische Personal sich mit großer Mehrheit für den Wunsch von sozialen Unterstützungsangeboten ausgesprochen hat.
Überleitend kann das Job-Demand-Control Modell von Karasek (1979) einen weiteren theoretischen Rahmen zur Erklärung von Stress und der damit verbundenen Belastung im Arbeitsumfeld bieten. Es ist insbesondere für „high-strain jobs“ geeignet, bei denen durch gleichzeitiges Vorhandensein von hoher Arbeitsanforderung und niedrigen Entscheidungsfreiräumen Risiken für die physische und psychische Gesundheit des Personals bestehen können. Durch die Erweiterung zum Job-Demand-Control-Support Modell (Johnson, Hall & Theorell 1989) um den Aspekt der sozialen Unterstützung fokussiert dies die Unterstützung, die Mitarbeiter von Kollegen, Vorgesetzten oder der Organisation erhalten können. Soziale Unterstützung kann dazu beitragen, die Auswirkungen von Arbeitsanforderungen zu mildern und den Umgang mit Stress zu erleichtern.
Insbesondere wahrgenommene soziale Unterstützung scheint ein wissenschaftlich anerkannter Einflussfaktor auf physische und mentale Gesundheit zu sein. Ein Erklärungsansatz ist die sogenannte Direkteffekthypothese (Sommer & Fydrich, 1989), die davon ausgeht, dass das allgemeine Vorhandensein eines sozialen Netzwerkes, welches unter anderem die soziale Unterstützung befriedigt, dazu führt, dass es zu einem besseren psychischen Wohlbefinden kommt. Eine andere Studie von Cohen und Wills (1985) prägt die „Buffering-Hypothese“, die verschiedenen Arten der sozialen Unterstützung (emotional, instrumental oder informativ) als einen Puffer gegen schädliche Auswirkungen von Stress versteht.
Zusammenfassung
Es konnte in Modellen erklärt werden, dass z. B. fehlerhaftes „Coping“ (vgl. Larzarus & Folkman, 1984), mangelhafter Kohärenzsinn (vgl. Antonovsky, 1997) und der Zustand von hoher Arbeitsanforderung (vgl. Karasek, 1979) einen negativen Einfluss haben.
Deshalb sollte der Begriff des präventiven Stressmanagements (Günthner & Batra, 2012) immer an erster Stelle stehen, da dieser dem Erhalt von Gesundheit dient. Ein zentraler Fokus einer Organisation sollte immer zuerst die Prävention und Förderung der Gesundheit des medizinischen Personals sein (Möller, 2016), damit diese möglichst lange einen gesunden Zustand halten können und als Arbeitskraft zur Verfügung stehen. Laut Möller (2016) gehören für ihn zur Gesundheitsförderung auf Ebene der Organisation Aspekte wie flexible Arbeitszeitmodelle, Freizeitausgleiche, bezahlte Überstunden, Fortbildungen und Weiterbildungen in verschiedenen Formen (z. B. Rückenschule, Ernährungsberatung, Stressbewältigung, Mediation sowie Sport) und die psychosozialen Unterstützungsangebote dazu.
Auf Grundlage der zu Beginn dargestellten Problematik des medizinischen Personals und des allgemeinen Wissens von Modellen zur Belastung und Stress kann das Job-Demand-Control-Support Modell (vgl. Johnson, Hall & Theroell, 19989) einen übergeordneten Lösungsansatz für direkte Intervention bieten. Dieses zeigt auf, dass eine soziale Unterstützung eine positive Wirkung auf hohe Arbeitsanforderungen hat und Stress und Belastung mildern kann. Deshalb bedarf es Strukturen der sozialen Unterstützung für das medizinische Personal, die im Fall von bedrohlichen, krisenhaften Situationen oder empfundener Überforderung helfen, diese zu bewältigen.
Im Folgenden soll ein empirischer Überblick zu bereits untersuchten psychosozialen Unterstützungsangeboten gemacht werden, die unter dem Begriff der „Psychosozialen Notfallversorgung für Einsatzkräfte“ (PSNV-E) die nachfolgenden Maßnahmen umfassen.
Zum einen konnte früh die salutogene Wirkung sozialer Unterstützung bei der Entstehung von posttraumatischen Reaktionen von Rettungssanitätern beschrieben werden (Dalgleish et al., 1996), aus der eine Vielzahl von psychosozialen Versorgungsangeboten in Form von klinischer Krisenintervention sowie Klinikseelsorge entwickelt wurde. Weitere Ansätze von PSNV-E umfassen das Peer-Support-System, welches ein kollegiales Unterstützungssystem darstellt. Dieses scheint eine vielversprechende Methode zu sein, um einen Zugang zum medizinischen Personal mit ihrem dargestellten Problem zu erhalten (Hinzmann et al., 2019).
Abschließend ist nüchtern festzuhalten, dass PSNV-E zwar als allgemeiner Versorgungsstandard im präklinischen Bereich gesehen und empfohlen wird, jedoch ist dieser für das klinische Personal aber nicht die Regel, sondern eher die Ausnahme.
Bis heute existiert weder ein einheitlicher noch ein strukturierter Ansatz für eine psychosoziale Notfallversorgung für Einsatzkräfte, obwohl dies ausdrücklich im Umgang mit schwerwiegenden medizinischen Komplikationen empfohlen wird (Strametz et al., 2020).
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